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Ich bestätige, dass ich die Angaben wahrheitsgemäß angeben werde.

1. Ich bin volljährig und voll geschäftsfähig. Ich bin im vollen Besitz meiner geistigen Fähigkeiten.
2. Ich bin auch nach den Bestimmungen meines Landes dazu berechtigt, die medikamentöse Behandlung, die ich hier bestelle, durchzuführen.
3. Ich bestätige, dass ich für die Behandlung ein Rezept benötige und die bestellten Medikamente nur zu meinem eigenen Verbrauch anwenden werde und nicht an einen Dritten weitergeben werde.
4. Ich habe mich vor Kurzem bei einem registrierten Arzt untersuchen lassen und das Ergebnis war zufrieden stellend. Meine gesundheitliche Vergangenheit habe ich ebenfalls von einem registrierten Arzt auswerten lassen. Ich bestätige ausdrücklich, dass ich meinen Hausarzt bei Beschwerden, Nebenwirkungen oder Fragen zu der Behandlung oder dem Medikament kontaktieren werde. Mir ist auch bekannt, dass ich mich an den Arzt, der mir das Rezept ausstellt, oder an die Versandapotheke per Email wenden kann, um auf Wunsch einen telefonischen Termin zu vereinbaren. Ich bin mir bewusst, dass der Arzt oder seine Vertretungen mit mir Kontakt aufnehmen können, auch wenn ich dies nicht veranlasst haben sollte.
5. Über mögliche Nebenwirkungen der Medikamente bin ich mir bewusst. Davon wurde ich von einem geschulten Mitarbeiter sachgemäß in Kenntnis gesetzt. Zusätzlich habe ich mich schriftlich, online und auf verschiedenen Webseiten über dieses Medikament und dessen Behandlung informiert.
6. Ich verspreche, gegebenenfalls alle Angaben über eine frühere Einnahme des Medikamentes und die Behandlung damit zu machen und bestätige, dass sie ohne Komplikationen und Nebenwirkungen und unter ärztlicher Aufsicht verlaufen sind. Ich werde es ohne Verzögerung berichten, sollte mir mein Arzt von einer Behandlung mit dem Medikament abraten.
7. Ich stimme zu, dass zur Beendigung der ärztlichen Beratung ein zugelassener Arzt aus GB bzw. der EU ersatzweise für meinen Hausarzt handelt und diesen in der von mir gewünschten Behandlung ersetzt. Daraus folgt, dass der zugelassene Arzt aufgrund meines Antrags und mithilfe der registrierten Apotheke die Dosierung für dieses Medikament festsetzen darf.
8. Ich versichere, dass ich im Falle von auftretenden Nebenwirkungen der medizinischen Versorgung unverzüglich mit meinen Hausarzt Kontakt aufnehmen werde.
9. Ich stimme zu, dass ich während der Behandlung, ohne mich vorher mit der Apotheke oder dem Arzt in Verbindung gesetzt zu haben, keine weiteren Medikamente einnehmen werde. Weiter bestätige ich, dass ich alle Medikamente wahrheitsgemäß angeben werde, die ich zum jetzigen Zeitpunkt zu mir nehme, sowie zusätzlich die Medikamente, die ich von dieser EuroClinix bestellt habe. Ich versichere, dass ich vollständige Angaben machen werde und die komplette Verantwortung für sämtliche Folgen übernehme.
10. Ich erkläre mich bereit, dass ich spätestens alle 7 Tage meinen Blutdruck messen werde. Falls mein Blutdruck einmal höher als 140/90 sein sollte (d.h. wenn der erste Wert größer ist als 140; der zweite ist größer als 90), werde ich unverzüglich die Einnahme des Medikaments abbrechen und sofort einen Arzt aufsuchen.
11. Ich versichere, dass ich alle Fragen wahrheitsgemäß und vollständig beantwortet habe bzw. beantworten werde, genauso, als würde ich in der Praxis meines Hausarztes Antwort geben. Ich verstehe, dass die Offenlegung meines gegenwärtigen und vergangenen Gesundheitszustands zu meiner eigenen Sicherheit erfolgt. Die Behandlung kann mir verweigert werden, sollte ich diese Offenlegung untersagen.
12. Außerdem bestätige ich, dass ich jegliche notwendigen medizinischen Informationen über meinen jetzigen Gesundheitszustand und über meine gesundheitliche Historie, die für die Behandlung mit dem Medikament relevant sein könnten, wahrheitsgemäß und vollständig mitgeteilt habe. Ich bestätige damit auch, dass ich keine Informationen weggelassen und keine falschen hinzugefügt habe.
13. Ich bin mir bewusst, dass die Einnahme oder die Behandlung mit Medikamenten sowohl Vorteile als auch Nebenwirkungen haben kann. Ich wurde über alle möglicherweise auftretenden Nebenwirkungen, Risiken und Vorteile des Medikaments ausführlich in Kenntnis gesetzt. Ich bestätige, dass ich mich kürzlich einer ärztlichen Untersuchung meines gesundheitlichen Zustands unterzogen habe. Somit kann ich Ihnen genügend Informationen über meinen Gesundheitszustand geben, so als hätte die Untersuchung durch den Arzt von EuroClinix in der Praxis meines Hausarztes stattgefunden.
14. Ich bestätige, dass ich die Behandlung oder die Medikamente aus eigenem Wunsch bestellt habe und nicht durch andere Personen dazu genötigt wurde.
15. Ich versichere, dass ich der rechtmäßige Besitzer der zur Zahlung meiner Bestellung benötigten Kreditkarte oder der alternativ verwendeten Zahlungskarte bin. Sollte die Karte nicht auf meinen eigenen Namen laufen, bestätige ich, dass ich zur Nutzung vom Besitzer rechtmäßig berechtigt bin.
16. Ich bin unwiderruflich durch die Aufgabe der Bestellung und durch meine freiwillige Zustimmung zu den oben aufgeführten Bestimmungen an die darin enthaltenen Regelungen und Bestimmungen gebunden.